工伤死亡仲裁申请书范文
法律分析：工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
法律依据：《工伤保险条例》
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
第三十一条 社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。
第三十二条 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
律师或懂法律的进，关于工伤死亡的问题
作为一个劳动仲裁员，我给你一个完整解决方案。
他肯定是工亡，毫无疑问。下面按照工亡计算。
一、赔偿数额。
根据《工伤保险条例》第三十七条规定，有丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金三种。
1、丧葬补助金为6个月的广州2009年度职工月平均工资（每月4101元），计24607.5元；
2、供养亲属抚恤金，如果只供养儿子一人，应按月发给儿子死者工资的30％，直到儿子18岁；（假如按照死者工资2000元计算，每月600元）
3、一次性工亡补助金，52个月的广州2009年度职工月平均工资（每月4101元），计213252元。
《工伤保险条例》规定1、3项一次性支付，根据《广州市工伤保险若干问题的规定》第二十二条规定，非广州市城镇常住户籍的因工死亡职工，其供养亲属可以申请要求一次性领取供养亲属抚恤金，所以第2项也可以要求一次性支付。
按死者月工资2000元算，所有待遇全都一次性支付大约36万元。
二、解决办法。
虽然老板表态可以赔，但是千万要记住，工伤认定时限是事故发生之日起1年内，所以，如果久拖不决，一定要记得先到劳动部门申请工伤认定。如果老板有诚意，能谈妥数额，并能在事故发生一年内支付，也可以不申请工伤认定。工伤认定不一定非要求签订了劳动合同，只要能证明有劳动关系就可以。
因为工伤案件程序繁杂，所以，如果老板想拖时间，能拖好几年。我建议你们双方尽量自行协商或者到劳动仲裁申请调解。死者一方在数额上当然要让步，虽然拿到的总数额少一点，但是也是合算的。早一天拿到，省心，而且利息也不少。抚恤金按月发和一次性给负担也不一样。我觉得，能痛痛快快拿到30万，就算比较圆满的解决了。当然，跟亲人死亡相比，这些钱也许算不了什么。
如果实在调解不下来，建议找个律师，这个案子一点也不复杂，律师打起来并不费劲。在我们这里，律师甚至都不用做什么准备，话都不用说100句。这个案子，在我们这里，代理费3000元以内就完全可以。
仅仅是工亡而不涉及劳动合同纠纷的话，赔偿补偿标准如下：
工伤保险条例37条规定职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金
（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；
（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；
（三）一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案
以上是法定的比例标准，具体数额你需要查询广东当地09年度职工平均工资才能确定，可以去劳动局查询
另外工伤必须做去劳动局做认定，如果老板黑心没有帮职工办保险的话依法这些费用就不是从保险费用中支出而是单位支付，因此建议你们必须及时去劳动局确认和处理，免得被老板给忽悠了
希望对你有帮助吧！
依据我国《工伤保险条例》第三十七条 职工因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月 30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定;
(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。
自己根据实际情况计算一下就可以了。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。
死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。
丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
很同情你，东北老乡！
赔偿包括死亡赔偿金，是上年收入的20倍，丧葬费按照广州当地的标准计算。孩子的抚养费按照其工资的30％计算，给付至18周岁。如果其父母已经失去劳动能力也应该给付赡养费，工资的30％，给付至死亡止。
一般是赔付20年的工资。